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云溪:工伤保险目录以外的医疗费用该由谁来买单——劳动者工伤索赔 法院巧促调解
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作者:综合办公室  发布时间:2022-05-07 10:17:58 打印 字号: | |

职工发生工伤后,难免会有一部分医疗费并不在工伤保险基金的报销范围内,那么此时,治疗工伤所必需的目录外医疗费到底该由谁来买单呢?近日,岳阳市云溪区人民法院审判四团队成功调解了一起劳动争议案件,双方当即履行了调解协议,依法保护了劳动者的合法权益。

陈某于2019年5月30日由岳阳某劳务服务有限公司(以下简称“劳务公司”)派到岳港某码头有限公司做事,不幸被吊机钩住衣服,从9米高的地方摔下,当即被同时送到医院治疗。岳阳市劳动能力鉴定委员会鉴定陈某为九级伤残。因劳务公司没有按陈某的实际工资足额为其购买工伤保险,双方就赔偿问题存在很大争议,陈某要求金额赔偿,劳务公司只愿垫付部分治疗费用,后陈某向岳阳市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁,陈某不服仲裁裁决,遂诉至法院。

在审理过程中,双方争议焦点是目录外医疗费由谁承担的问题,双方各执一词,该问题成为调解难以逾越的瓶颈。承办法官与原、被告又多次沟通,并参照全国其他省处理方案,建议双方各承担50%,最终,双方做出让步,自愿达成调解协议,由被告于4月30日之前向原告支付105358元。该案件得以全面妥善解决,双方当事人对承办法官一心为民的倾心调解也深表谢意。

法官说法:

一、工伤保险目录以外医疗费用的产生

《工伤保险条例》第30条规定:“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。”但实践中,工伤职工的医疗费用往往超出工伤保险三个目录规定的费用。

二、关于工伤保险目录以外的医疗费用由谁来买单的问题

第一,工伤保险的目的在于让工伤职工获得医疗救治,且按照无过错责任,原则进行补偿。工伤职工一般收入不高,让其承担工伤保险目录以外的费用,不仅对工伤职工来说显得比较冷酷,而且有违工伤保险的无过错原则。

第二,虽然《工伤保险条例》对不符合工伤保险目录的医疗费用由谁承担未作明文规定,但并不意味着用人单位可以对工伤职工的医疗费完全免责,根据最高人民法院 《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第六条的规定:“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。”在工伤保险待遇纠纷中,用人单位是赔偿义务人,用人单位应当对目录外治疗的必要性和合理性承担举证责任。若劳动者工伤已好转,其不必要的治疗费用,单位才可以拒绝承担。

第三,在实际治疗过程中,医疗机构未尽告知义务,可在“三个目录”范围治疗却超出目录治疗的,可根据《民法典》第一千二百一十九条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任”的规定,由医疗机构承担该费用。

如果工伤医疗机构已向工伤职工说明,工伤职工自行选择超出目录范围的治疗方案所产生的费用,未经用人单位和基金同意的,由工伤职工承担。已经用人单位或基金同意的,该费用由用人单位或基金承担。

法官提醒:劳动者在提供劳动的过程中出现工伤事故的情况时有发生,用人单位应当积极应对,承担及时救治的责任,对受伤较轻的可以先进行简单处理;但对受伤较重的,应当将伤者尽快送到有处理能力的医疗机构进行抢救和治疗,确保受伤职工及时得到有效救治,避免产生不必要的纠纷和损失,且用人单位应及时为劳动者缴纳社会保险,避免发生工伤事件发生时承担巨大的工伤保险赔偿责任,构建和谐稳定的劳动关系。


 

 
来源:岳阳市云溪区人民法院
责任编辑:木易

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